Wijzigingsformulier

Volledige Naam:
KNSA-relatienummer:
Contributie-rekening (IBAN):

Huidige (oude) adresgegevens:

Oud Adres + Huisnr:
Oude Postcode & Woonplaats:	Postcode Woonplaats Land

Nieuwe adresgegevens:

Nieuw Adres + Huisnr:
Nieuwe Postcode & Woonplaats:	Postcode Woonplaats Land

Huidige (oude) contactgegevens:

Oud Telefoon vast:
Oud Telefoon mobiel:
Oud E-mailadres:

Nieuwe contactgegevens:

Nieuw Telefoon vast:
Nieuw Telefoon mobiel:
Nieuw E-mailadres:

💡 Indien uw telefoonnummer is komen te vervallen, voer dan alleen uw landcode in (bijv. +31, +32 of +49).

⚠️ Let op: Na ontvangst van uw opzegging zal een bestuurslid zo snel mogelijk persoonlijk contact met u opnemen om de opzegging te bespreken en definitief te verwerken.

Ik zeg mijn lidmaatschap op per datum:
Reden van opzegging: (Verplicht bij opzegging)